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• 特別講演過去の開催一覧（平成8年～平成16年）

東北労災病院　消化器科内科　大原 秀一

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ＨＢＶ持続感染者の多くは年齢とともにウイルス量が低下し、肝炎も沈静化する傾向を持つ。ウイルス量が低下せず肝炎が持続する慢性Ｂ型肝炎に対して、肝炎を生じない程度までウイルス産生を抑えることにより肝炎を沈静化させる薬が開発された。いずれもＨＢＶ自身が作る逆転写（RNA→DNA）酵素を阻害する。しかし、最初に登場したラミブジン(ゼフィックス)に対する耐性株の出現率は年10~15%と高率である。ラミブジン耐性株に対してはアデホヴィル(ヘプセラ)を併用する。Ｈ17.9にエンテカビル(バラクルード)が発売された。本剤の耐性株出現率は低いが、ラミブジンに耐性がでるとエンテカビルにも耐性が出やすいことより、35歳以上の慢性Ｂ型肝炎患者にはエンテカビルを最初から投与する方針になってきている。

Ｂ型肝炎に発生する肝細胞癌はＣ型肝炎の肝細胞癌と異なり、肝硬変でない背景肝にも発生し、肝炎が沈静化していても発生する特徴を有する。これらの抗ウイルス薬使用により肝細胞癌の発生率を抑制できる可能性が示されているが、ＨＢＶ持続感染を終止できない現時点では慢性肝炎で肝機能正常者も含めて、すべてのHBs抗原陽性患者に対して発ガンを見据えた定期的な外来受診が必要である。

Ｃ型肝炎は肝機能異常が軽微でもゆっくりと肝硬変に向かって進展し、肝病変の進展とともに発ガン率が高まる。Ｂ型肝炎と異なりＨＣＶ駆除は可能で、過去のインターフェロン治療によりgenotype 2あるいは低ウイルス量の慢性Ｃ型肝炎患者の多くはHCVが駆除され完全治癒した。その結果、現在はgenotype 1bで高ウイルス量の患者が治療対象の大部分を占める形で残った。これらの患者に対してペグインターフェロンとリバビリンの併用療法が行われ、ようやく50%以上の治癒率を示すようになった。しかし、治療中の注意すべき重大な副作用も報告されており、慎重な外来での経過観察は必須である。

宮城社会保険病院　病院長 石井 元康

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今回はこの病気の中で最も多く、最近増えているANCA関連腎炎についてお話したいと思います。この病気の特徴は、血液検査の結果でほぼ診断が確定してしまうということです。腎生検を施行すれば、半月体形成性糸球体腎炎の形をとり、免疫グロブリンの沈着がほとんど見られず、血管炎がその本態と考えられております。

ANCA（抗好中球細胞質抗体）には、P-ANCA（ほとんどがMPO－ANCA）とC-ANCA（ほとんどがPR3－ANCA）がありますが、C-ANCAは、Wegener　肉芽腫という鞍鼻で有名な特殊な疾患に特徴的といわれています。

P-ANCAの方が陽性の頻度が高く、臨床的には重要です。ANCA関連腎炎の特徴として肺病変を合併しやすく、最も有名なのが肺出血を伴う肺腎症候群ですが、そのほかに間質性肺臓炎の合併が多く見られます。また、ステロイド療法などによる日和見感染として、カリニ肺炎の合併が知られております。

私の経験では、もともと肺線維症などの慢性的な肺病変を持った方に、尿の異常が出現し発症してくることが多いと思われます。また、関節リウマチの方は結構MPO－ANCAが陽性なことが多く、一般的にはその値が低め（二桁）で、臨床的には尿異常を伴わないこともあります。薬剤性のANCA関連腎炎がしられており、経口の抗甲状腺剤で起こることがあるとされ、当院でも経験があります。

診断に関して重要なのは、腎機能の悪化傾向のある方、肺病変のもともとある方に尿異常を認めたとき、関節リウマチの傾向のある方、抗甲状腺剤を服用している方など、また高齢者に多いことから高齢者に尿異常を認めたときには、この病気を念頭において、血液検査をすることと考えております。早期診断により、腎死を含めた死亡率が低下します。

この病気は急速に悪くなる反面、腎不全が改善する可能性があり、早期診断が重要です。

治療については、ステロイドを中心とした強力なカクテル療法が行われ、もちろん必要であれば透析なども必要となります。よく透析になるとやめられないといわれますが、急性腎不全以外では、この病気とSLEは透析からの離脱がありうる病気です。

しかし、強力に治療することによる感染症などの合併症が命取りになることも多く、いわゆるさじ加減が最も難しい病気です。ANCAは、診断的価値のほか、病勢の指標になることが多いとされ、それを参考に治療するということになります。知療のガイドラインなども出されており、ステロイドパルス療法の施行が薦められておりますが、個人的な意見としては、常用量でも反応することが多く安易に行うべきではないと考えております。

いずれにしても専門的な治療が必要であり、疑い例や、ANCAの高値の方をみられたときには至急、専門医に御紹介くださいますよう御願い申し上げます。

仙台市立病院 内科医長・人工透析室長 秋保 直樹

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細菌性髄膜炎の最近の話題として、第１に、髄膜炎の起炎菌の耐性化があげられる。成人の細菌性髄膜炎の起炎菌として最も頻度の多い肺炎球菌の場合、約半数の患者から耐性菌が検出され、治療上の大きな問題となっている。１６歳から５０歳未満の菌未定時の初期治療として、従来はアンピシリン＋第３世代セフェムが標準治療となっていたが、それでは対応できなくなってきている。
米国では、バンコマイシンの併用が標準的治療に変わり、日本ではカルバペネム系抗生剤が初期治療として用いられるようになってきているが、これらの抗生剤の使用頻度の増加によって、新たな耐性菌の出現が危惧されるため、適切な使用が求められる。
第２に、細菌性髄膜炎の初期治療における副腎皮質ホルモン剤の併用があげられる。以前より、小児のインフルエンザ菌性髄膜炎に対する有用性は言われていたが、２００２年に報告された論文では、成人の場合でも肺炎球菌性髄膜炎に対するデキサメサゾンの抗菌薬投与前（または同時）投与の有効性が示され、日本でも使用される頻度が徐々に増えてきている。副腎皮質ホルモン併用
療法の有効性は、抗生剤治療開始後では認められないため、細菌性髄膜炎に対する初期治療の重要性はますます高まっている。

広南病院神経内科 佐藤 滋

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１.年齢(1)：頸椎の加齢変性は一般に２０歳代に始まり、腰椎に比べておよそ１０年遅い。従って、頸椎の変性疾患は１０歳代で皆無と言って良く、２０歳代も稀である。下肢痛の高校生で腰部椎間板ヘルニアを疑うことは当然であるが、手のしびれの高校生で頚部のヘルニアを疑う必要が無い。２０歳代までは脊髄腫瘍あるいは先天性の疾患を疑うべきである。年齢(2)：頚部脊髄症の発生頻度を年代別に対人口比でみると７０歳代で最も高い。手指にしびれがある患者が高齢であればあるほど、脊髄症を疑う必要がある。

２.初発症状：頚部痛がしびれに先行せず、しびれ単独での発症であれば神経根症を除外して良く、脊髄症あるいは絞扼性神経障害を疑う。ここで頚部痛とは項部、肩甲上部、肩甲骨上角部、肩甲間部そして肩甲骨部のいずれかの痛みをいう。従って、頚部痛での発症を質す問診に注意を要する。「先ず、くびが痛みましたか」の質問は不十分である。肩甲間部痛が初発であれば、「くびは何ともなかった」の返答で終わり、頚部痛での発症が捉えられなくなる。「くびあるいは肩甲骨のあたりが痛みましたか」と尋ねて、実際に肩甲上部、肩甲間部といった場所に触れて確認する配慮が必要である。

３.しびれの部位：しびれが環指にあれば、その局在が診断に役立つ。神経根症、脊髄症でしびれが橈側あるいは尺側の半分のみに限定されることがない。限定していれば、手根管あるいは肘部管の症候群と診断できる。しびれの部位が移動する、あるいは日によって異なるものであれば、頸椎疾患をほぼ除外して良い。

４.しびれの持続性：しびれの強さのいわば日内変動が参考となる。神経根症では朝方に改善していて、午後～夕方に強いことが多い。脊髄症では、しびれが常時であり、強さもほとんど変動しない。逆にしびれが持続性でなければ、脊髄症をほぼ除外して良い。朝方に強く、起床後に徐々に弱まれば手根管症候群の疑いが濃厚となる。

５.誘発動作：しびれが特定の姿勢、あるいは肢位で誘発されるか、もしくは増強されるかが大切である。うがい、缶ジュース飲み、目薬さし、美容院での洗髪、歯科治療、といった頸椎の後屈で再現、増強されるものであれば、頸椎由来と診断して良い。神経根症では一般に会話中に頸椎の動きが少ない。逆に、頚をよく動かして症状を説明する患者であれば、神経根症の可能性が少ない。

６.症状の推移：脊髄症で両手にしびれがあれば、しびれの先発側で、後発側に比べて、しびれならびに巧緻運動障害といった症状の程度が強い。脊髄症は一般に灰白質の障害に始まり、その病変が周囲へと拡大する。片側の灰白質障害に由来する片側のしびれで初発した例で、病変の拡大によって生じた反対側のしびれが、先発側のしびれの程度を上回ることは理論的にあり得ない。筆者はこれまでに両側のＣ８神経根症の２例を経験した。いずれも、両手のしびれと運動障害を主訴とした例で、脊髄症（central cord型あるいは腹部の１型）との鑑別を要した。診断の決め手は、先発側でのしびれならびに巧緻運動障害の程度が、後発側に比べて弱いことにあった。

（文献）田中靖久：中下位頚椎の症候．神経根症、脊髄症の臨床的特徴と高位診断の指環．脊椎脊髄１８：４０８－４１５，２００５

東北大学医学部整形外科 助教授 田中 靖久

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内視鏡偽陰性例の特徴
１）内視鏡観察の盲点部の病変
２）スキルス癌や表層拡大病変
３）萎縮移行帯近傍に発生した褪色陥凹
４）微少病変
５）複数病変
６）安易な経過観察

胃がん診断における内視鏡の盲点
１） 噴門部
２） 胃体上部後壁、大彎
３） 胃体下部後壁、大彎
４） 胃前庭入口部前壁、小彎、後壁
５） 屈曲の陰

胃がんを見逃さないための心得
１）潰瘍を見たら癌と思え。経過中一度は生検を行う。
２）褪色病変は萎縮胃粘膜の血管模様の消失に注意する。
３）びらんは近接観察を行い、適宜色素散布を行う。単発びらんに注意する。
４）大きな病変を見つけたなら、他の小さな病変の合併に注意する。
５）経過観察の患者であっても初心に帰り、胃全体を隅無く観察する。
６）内視鏡の盲点部の観察に注意する。
７）粘液はきれいに洗って観察する癖をつける。
８）活動性出血例も観察が不十分になるので経過観察が重要である。
９）検査にあたって常に心身ともに良好なコンディションを保つ。

宮城県対がん協会 がん検診センター 渋谷 大助

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